2026년 본인부담상한액 완벽 정리｜건강보험 환급 기준 총정리

 의료비 부담을 줄이기 위한 대표적인 건강보험 제도 중 하나가 바로 본인부담상한제다. 2026년을 맞아 국민건강보험공단은 연 소득 수준에 따른 본인부담상한액과 사전급여 최고상한액을 공식 안내했다. 본 글에서는 2026년 기준 본인부담상한제의 핵심 내용과 구간별 상한액, 요양병원 입원 시 유의사항까지 자세히 정리한다.

본인부담상한제란 무엇인가?

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 법정 본인일부부담금이 개인별 상한액을 초과할 경우, 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담해 주는 제도다. 이를 통해 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 완화하는 것이 목적이다.

적용 기준은 **진료일 기준 연 1회(1월 1일~12월 31일)**이며, 비급여·선택진료비 등은 포함되지 않는다.

2026년 사전급여 본인부담상한제 최고상한액

2026년도 사전급여 본인부담상한제 최고상한액은 843만 원으로 확정되었다.

사전급여란, 동일 요양기관에서 진료를 받는 과정에서 환자의 본인부담금이 당해 연도 최고상한액을 초과할 경우, 환자가 추가로 납부하지 않도록 요양기관이 초과 금액을 공단에 직접 청구하는 방식이다.

즉, 환자는 병원에서 상한액 이상을 낼 필요가 없고, 공단이 요양기관에 초과분을 지급한다.

요양병원 120일 초과 입원 시 주의사항

사전급여 적용을 받은 환자가 요양병원에 120일을 초과하여 입원하는 경우에는 상한액 기준이 변경된다.

• 일반 최고상한액: 843만 원

• 요양병원 120일 초과 시: 1,096만 원

이 경우 기존 사전급여로 지급된 금액과 변경된 상한액 간 차액이 발생하면 공단이 수진자에게 환수할 수 있다. 장기 입원 가능성이 있는 경우 반드시 사전에 확인이 필요하다.

2026년 소득 분위별 본인부담상한액 정리

2026년 본인부담상한액은 **연평균 건강보험료 분위(소득 수준)**에 따라 차등 적용된다.

일반 가입자 기준

• 1구간(1분위): 90만 원

• 2구간(2~3분위): 112만 원

• 3구간(4~5분위): 173만 원

• 4구간(6~7분위): 326만 원

• 5구간(8분위): 446만 원

• 6구간(9분위): 536만 원

• 7구간(10분위): 843만 원

소득이 낮을수록 상한액도 낮게 설정되어 의료비 보호 효과가 더욱 크다.

요양병원 120일 초과 입원 시 구간별 상한액

요양병원에 120일을 초과하여 입원한 경우에는 다음과 같이 상한액이 조정된다.

• 1구간: 143만 원

• 2구간: 181만 원

• 3구간: 245만 원

• 4구간: 404만 원

• 5구간: 580만 원

• 6구간: 698만 원

• 7구간: 1,096만 원

장기 요양이 필요한 경우, 일반 상한액과의 차이를 반드시 고려해야 한다.

사전급여 초과 청구 시 공단 조치

요양기관이 2026년 사전급여 최고상한액(843만 원)을 초과하지 않았음에도 환자에게 추가로 본인부담금을 청구한 경우, 국민건강보험공단은 사후 점검을 통해 해당 요양기관에 환수 조치를 할 수 있다. 환자는 부당 청구 여부를 공단에 문의할 수 있다.

2026년 본인부담상한제 적용 기간

• 적용 기간: 2026년 1월 1일 ~ 2026년 12월 31일

• 기준: 진료일 기준

연말에 의료비가 집중되는 경우라도, 진료일이 속한 연도를 기준으로 상한액이 산정된다.

문의처 안내

본인부담상한제와 관련된 자세한 상담은 아래 기관을 통해 가능하다.

• 국민건강보험공단 고객센터: 1577-1000

• 전국 국민건강보험공단 지사

2026년 본인부담상한제의 의미

본인부담상한제는 소득 수준에 따라 의료비 부담을 조절함으로써, 중증 질환이나 장기 치료로 인한 가계 파탄을 예방하는 핵심 사회보장제도다. 특히 고액 치료가 필요한 가정일수록 사전급여 제도를 정확히 이해하는 것이 실질적인 의료비 절감으로 이어진다.

출처

국민건강보험공단 공식 안내자료 (2026년도 본인부담상한액)