건강보험 본인부담상한제 환급 방식 달라진다

건강보험 제도는 고액 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 다양한 장치를 운영하고 있다. 그중 대표적인 제도가 바로 본인부담상한제다.

최근 국회에서 국민건강보험법 개정안이 통과되면서 건강보험 환급금 지급 방식에 변화가 생긴다. 앞으로는 건강보험료를 장기간 체납한 경우 본인부담상한제 환급금에서 체납액을 공제한 뒤 지급할 수 있는 법적 근거가 마련된다.

출처 : 보건복지부

본인부담상한제란 무엇인가

본인부담상한제는 1년 동안 환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 일정 금액을 넘으면 초과 금액을 환급해 주는 제도다.

이 제도는 과도한 의료비로 인해 가계가 어려움을 겪는 상황을 방지하기 위해 도입됐다.

다만 비급여 항목이나 일부 병실료 등은 본인부담상한제 적용 대상에서 제외된다.

기존에는 건강보험료를 장기간 체납한 가입자라도 본인부담상한제 환급금을 그대로 받을 수 있었다.

하지만 이번 법 개정으로 체납된 건강보험료가 있을 경우 환급금을 지급하기 전에 체납액을 공제할 수 있게 된다.

이 조치는 건강보험료를 성실하게 납부하는 가입자와의 형평성을 높이기 위한 목적에서 추진됐다.

기존 제도에서는 고액의 건강보험료를 체납한 가입자도 의료비 환급금을 그대로 받는 상황이 발생할 수 있었다.

이 때문에 성실 납부자와의 형평성 문제가 꾸준히 제기됐다.

구분	기존 제도	개정 이후
체납자 환급	환급금 그대로 지급	체납액 공제 후 지급
납부 형평성	논란 존재	개선 기대

본인부담상한제 환급은 크게 두 가지 방식으로 지급된다.

사전급여는 의료기관에서 바로 정산하는 방식이고, 사후환급은 건강보험공단이 환자에게 직접 환급하는 방식이다.

Q. 본인부담상한제 환급은 언제 받을 수 있나요?
일반적으로 다음 해 8~9월경 건강보험공단에서 지급 안내가 이루어진다.

Q. 건강보험료 체납이 있으면 환급을 못 받나요?
환급 자체가 사라지는 것은 아니지만 체납된 보험료가 있다면 해당 금액을 공제한 뒤 지급된다.

Q. 모든 의료비가 본인부담상한제에 포함되나요?
비급여 항목, 일부 병실료, 임플란트 등은 제외된다.

이번 국민건강보험법 개정은 건강보험료 체납자에게 지급되는 환급금 처리 방식을 조정하는 내용이 핵심이다. 체납액을 공제한 뒤 환급금을 지급하도록 하면서 건강보험 납부 형평성을 강화하는 방향으로 제도가 바뀌게 된다.